Neuropsychiatrické fórum z.s. nová mezioborová platforma www.npforum.cz E-mail: sekretariat@npforum.cz

PŘIHLÁŠKA K ČLENSTVÍ VE SPOLEČNOSTI NPF

Jméno  Příjmení  Titul  Datum narození  Rodné číslo  Specializace Kontakt pracoviště:  Název pracoviště  Ulice a č.p.  Město  PSČ  Telefon  Fax  www Trvalé bydliště:  Ulice a č.p.  Město  PSČ Osobní kontakt:  Mobil  E-mail Případnou korespondenci zasílejte na:   Pracoviště      Trvalé bydliště   Byl/a jsem seznámen/a s obsahem stanov.