EPO 2017 - Přihláška k účasti

PŘIHLÁŠKA K ÚČASTI

Aktivní účastníci obdrží potvrzení účasti jako první.
Pasivní účastníci se hlásí předběžně a obdrží informaci o účasti až po obsazení kurzu aktivními účastníky. Prioritu mají pasivní účastníci, kteří se kurzu neúčastnili poslední 3 roky.

Jméno:

Příjmení:

Titul:

Rok narození:

Instituce:
(V případě požadovaného daňového dokladu prosíme o přesnou fakturační adresu.)

PSČ:

Město:

IČO:

DIČ:

Telefon:

Fax:

E-mail:

Mou účast hradí firma:

Prosíme Vás o vyplnění následného dotazníku, které je podmínkou odeslání Vaší registrace.

Hledáme regionální specialisty pro extrapyramidová onemocnění

Hledáme blízké spolupracovníky, kteří by se soustavně věnovali problematice diagnostiky a léčby extrapyramidových (expy) onemocnění ve svých regionech.
Programová náplň regionálního specialisty závisí na jeho lokálních možnostech a na zájmu rozvíjet některé z následujících aktivit:

ambulantní péče o běžné expy pacienty v daném regionu

záchyt pacientů se vzácnými a nejasnými expy diagnózami ve spolupráci s pražským expy centrem

péče o složitější pacienty s bydlištěm v daném regionu

indikace pokročilých metod léčby, např. hluboké mozkové stimulace

Co nabízíme:

možnost přednostní konzultace vašich pacientů v pražském expy centru

možnost přímé telefonní porady s lékaři expy centra

individuální přístup a podpora odborného růstu pod vedením školitele/tutora z pražského expy centra

možnost krátko- či dlouhodobých stáží v našem centru

přednostní účast na odborných akcích organizovaných naším centrem včetně soustředění určených výhradně pro expy specialisty

možnost účasti na výzkumných projektech a publikacích

Prosíme, odpovězte na několik následujících otázek:

1) O zapojení do programu regionálního specialisty:

2) Dosavadní vzdělání:

3) Stávající pozice
(vyberte jednu odpověď, případně vyplňte písmenka více odpovědí do rámečku pro jinou odpověď):

jiná pozice:

4) Dosavadní zkušenosti s expy pacienty:

5) Jaké překážky předpokládáte, které Vám mohou znemožnit zapojit se do tohoto programu
(vyberte jednu odpověď, případně vyplňte písmenka více odpovědí do rámečku pro jinou odpověď):

jiné očekávané překážky:

6) Jakou podporu preferujete ze strany pražského expy centra
(vyberte jednu odpověď, případně vyplňte písmenka více odpovědí do rámečku pro jinou odpověď):

jiná podpora, upřesněte:

Aktivní účastníci s prezentací pacienta mají prioritu a budou rychle potvrzeni. Ostatní přihlášení budou vyrozuměni po obsazení kurzu aktivními účastníky, přičemž přednost budou mít ti, kteří se v posledních 3 letech neúčastnili kurzů EPO.

Mám zájem konzultovat videozáznam svého pacienta s experty:

Vložte stručnou epikrizu pacienta (do 100 slov) do tohoto pole:

Registrační poplatek: 2.000 Kč

Bankovní spojení:
Československá obchodní banka, a. s., Anglická 20, 120 00 Praha 2
Číslo účtu: 176 573 822 / 0300, KS: 0308, VS: 052017
IBAN: CZ12 0300 0000 0001 7657 3822, SWIFT: CEKOCZPP
Platbu za registraci je nutné provést ihned po potrvzení účasti.

Kurs kontinuálního vzdělávání - XVIII. ročník

Extrapyramidová onemocnění XVIII

Český Krumlov, 11. - 13. 5. 2017

PŘIHLÁŠKA K ÚČASTI

Hledáme regionální specialisty pro extrapyramidová onemocnění

Registrační poplatek: 2.000 Kč

Bankovní spojení: