Kurs kontinuálního vzdělávání - XXI. ročník
	Extrapyramidová onemocnění XXI.   Písek, 13. - 15. 5. 2020
PŘIHLÁŠKA K ÚČASTI
Jméno Příjmení Titul 2. Titul Instituce (V případě požadovaného daňového dokladu prosíme o přesnou fakturační adresu, IČO/DIČ.) PSČ Město IČO DIČ Telefon Fax E-mail Mou účast hradí společnost
Předchozí zkušenost s extrapyramidovými pacienty  Mám zájem konzultovat videozáznam / prezentaci svého pacienta s experty: Vložte stručnou epikrizu pacienta (do 100 slov) do tohoto pole:
Registrační poplatek: 2.000 Kč
Bankovní spojení: Československá obchodní banka, a. s., Anglická 20, 120 00 Praha 2 Číslo účtu: 176 573 822 / 0300, KS: 0308, VS: 052020 IBAN: CZ12 0300 0000 0001 7657 3822, SWIFT: CEKOCZPP Platbu za registraci je nutné provést ihned po potrvzení účasti. / Odesláním přihlášky souhlasím s poskytnutím mých údajů v rámci GDPR za účelem realizace vzdělávací akce a udělení kreditů v rámci celoživotního vzdělávání lékařů (https://cuni.cz/UK-9056.html).