Kurs kontinuálního vzdělávání - XVI. ročník
	Extrapyramidová onemocnění XVI.   Lázně Luhačovice, 15. - 17. 5. 2015
PŘIHLÁŠKA K ÚČASTI
Jméno Příjmení Titul Rok narození Adresa PSČ Město Telefon Fax E-mail Mou účast hradí firma
Předchozí zkušenost s extrapyramidovými pacienty  Mám zájem konzultovat videozáznam svého pacienta s experty: Vložte stručnou epikrizu pacienta (8-10 řádek textu) do tohoto pole:
Registrační poplatek: 2.000 Kč
Bankovní spojení: Československá obchodní banka, a. s., Anglická 20, 120 00 Praha 2 Číslo účtu: 176 573 822 / 0300, KS: 0308, VS: 052015 IBAN: CZ12 0300 0000 0001 7657 3822, SWIFT: CEKOCZPP Platbu za registraci je nutné provést ihned po přihlášení.